文/黄远杰

2022年末，上海市出台《上海市加快打造全球生物医药研发经济和产业化高地的若干政策措施》(以下称为“措施”)，明确完善创新药械纳入商业医疗保险推荐机制。促进商业健康保险发展，能够对创新药械形成由基本医疗保险、商业健康保险、补充医疗保险和个人等多方共担的多元支付机制，通过完善后端支付机制，稳定前端产业市场预期，在降低群众看病就医负担的同时，促进生物医药产业创新发展。然而，根据数据显示，商业健康保险密度由83元/人增长到504.7元/人，健康保险深度由0.19%上升到0.71%，商业健康保险发展至今，虽然形成了一定的发展成果，却依然处于萌芽阶段。对于供应侧而言，商业健康保险为创新药械行业给出了一个绝佳的成本共担的解决方案，却在实践中远未达到预想效果。

由上，商业健康保险支持创新药械发展的不足有以下顽疾：

1、商保目录建设未有顶层设计

上海市府出台的《措施》，明确了对尚未纳入国家医保药品目录，但药品上市许可持有人为本市企业的新增1类创新药，以及具有较高临床使用价值但尚未纳入医保支付范围的创新医疗器械，鼓励其申请纳入“沪惠保”特定高额药品保障责任范围，即鼓励符合该些标准的本市创新药械进入商保目录，然而商保目录建设中涉及申报流程、谈判机制、落地实施并未公示，上海市府也未提及在事权范围内出具细则约定相应程序的规范运作。

2、药企项目模式带来同质竞争

“带病体药品保险”，即“药企项目”成为创新药械分担成本的重要渠道，但其更多将保险公司用于其解决账务工具的乙方，同时仅仅辐射有病群体。类似药企项目简单、粗暴、对药企非常好用，即无需申报、无需谈判、无需披露，但却直接损害商业健康保险市场的健康发展。然而，沪惠宝相关特药仅涵盖了36种创新特药，无疑还是给该些药企项目一定存活空间。

3、寿险固有思维掣肘创新筹资

目前，各地惠民保承保公司为了避免过高亏损，在保障责任上大都采取“医保目录内的个人自付住院医疗费+少部分特定药品费”的策略，并将赔付额设定在高位，最终核算效益的工具依然是寿险惯用的赔付率，追求少赔多赚的固有思维，并未就高现金流、高赔付率、低费用率的模式，平衡好低保费、高保额以及免赔额门槛三者之间的关系。

而在药械侧，商保行业于药械侧的融合远远未开始，如何在产品设计上，体现险企对药品的评估识别能力、筛选不同生命周期阶段的药品特点、探索与药企合作的不同支付方式，,更是任重而道远。

为此，对商业健康保险支持创新药械发展有以下建议：

1、建立商保目录管理机制

商保目录是医疗险众多管理工具之一，也是保险与医药行业对话合作的桥梁。建议上海市府在其事权范围内，实践建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，结合《措施》中的大体范围以及医保实践的成功经验，搭建申报、评审、谈判、入围、执行一整套流程。商保目录的总体原则应该是定制化和个性化，在总体药械评估准则一致的情况下，在价格成本、支付手段、用药渠道等软性标准上追求差异化，同时也可以优先本市创新药械的纳入，提高本市创新药械的高质量发展。

2、加速沪惠宝特药扩容

沪惠宝推出的数年中，特药范围并未有较大扩容。为了遏制药企项目带来的商保市场恶性及同质化竞争，最优的方案便是加速沪惠宝特药范围的扩容，涵盖更多适应症的创新药械的入围，特别是“孤儿药”的入围，从而能脱离政府背书强绑定形成的弱势营销，带来真正广泛的渗透率。一旦沪惠宝进一步普惠，地区保障方案数据基础建设时间将大大缩短，后续的风险测算将更加精准，从而进一步形成商保产品长期可持续性运营能力增强和广泛人群持续认可的良性循环。

3、敦促险企强化专业性

建议市府敦促承保险企走出去，参考海外商保的运营模式，特别是需要摒弃寿险固有思维，以患者视角，更深入理解创新医药产业发展的问题和需求，努力积累对药品的评估识别能力，例如建立诸如药品经济学等技术评估体系，筛选不同生命周期阶段的药品特点，灵活设计相关保险产品，探索与药企合作的不同支付方式，例如在新药环节，设计“疗效保险”，提振患者信心;在购药场景，探索药费分期付款，提高处方转化率;在用药环节，保险设计与用户的用药行为关联，促进用药依从性管理，从而提升各方效率，促进产业发展。

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