文/戴正乾

自2023年7月起，我国对医疗行业加大了规范与监管力度。在医疗机构的日常监管方面，重点在于对医疗机构及其医务人员的资质执业进行严格管理，确保医疗机构资质、诊疗科目资质以及医务人员资质的完备性且相互协调一致。

综合分析目前情况，可以发现，医疗机构在诊疗科目资质方面所依据的正式文件为1994年原卫生部颁布的《医疗机构诊疗科目名录》(以下简称《名录》)，该文件自发布至今已历时30年;而在医务人员执业范围方面，所遵循的正式文件为2001年发布的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》(以下简称《规定》)，该文件自发布至今已23年。

尽管我国医学领域的法规与准则随着科技进步和医学发展而不断进行更新、补充和修订，但在科目《名录》的制定、执业《规定》的划分标准以及医学职称晋升的报名专业名称，这三者之间的相互对应关系并非一一对应，甚至错综复杂。正是这种复杂的关系导致了在医疗监管中出现了诊疗科目设定、医师队伍实际状况以及任职资格分类之间较大的矛盾。如果不对此进行有效地解决，将可能对医疗机构和执业医师的持续性和深入监管带来不利的影响。

我国目前对医疗机构可开设诊疗科目，实行准入登记制度。依据1994年原卫生部颁布的《名录》，医疗机构的诊疗科目被划分为“一级科目”与“二级科目”。其中，一级科目与临床医学的一级学科相对应，例如“内科”“外科”等;二级科目则与临床医学的二级学科相对应，例如“呼吸内科”“消化内科”等。据此《名录》共设有34个一级诊疗科目与142个二级诊疗科目。而2001年颁布《规定》则将执业医师划分为临床类16个、中医类7个、口腔类4个和公共卫生类1个，共28个医师执业范围。将诊疗科目范围与医师执业范围相比，一级诊疗科目中多了6个专业。而现行的主治及以上职称医师晋升的报名专业目前为42个。

虽然随着医疗学科的进步，目录和规范也进行了几次修改，但仍然存在着以下问题：

1、目录与实际科目设置存在偏差

医疗机构的诊疗科目设置是作为其执业准入的重要依据。在实际操作中，医疗机构临床科室的命名不受《名录》的严格限制，允许使用惯用名称以及跨学科的名称。例如，在西医领域，存在综合内科等科室;在中医领域，则有脑病科、脾胃病科、肺病科等专业科室，这些科室的命名与《名录》中的规定不完全相符。这种实际科室设置的现象，本质上导致了医师执业范围匹配上的混淆。

2、诊疗科目的划分为诊疗科目准入带来困难

依据《医疗机构管理条例》的相关规定，新设科室的人员准入标准要求各专业科室主任须具备副主任医师以上的职称。然而，在实际操作过程中，存在部分具有高级职称的医疗技术人员其执业范围与医疗机构名录存在不匹配的现象。这种不匹配现象导致了无法满足科室人员准入要求的问题，尤其在基层医疗机构中，这一问题更为突出，因为这些机构本来就很难留住具有高级职称的医疗人员。从行政审批的角度来看，这种情况无疑给基层医疗事业的发展带来了较大的挑战。

3、诊疗科目准入与医师执业范围注册先后顺序矛盾

根据我国现行法律法规，医疗机构新增诊疗科目准入需满足《医疗机构基本标准》中相关条件，如床位、医护人员数量和科主任职称等，意味着必须先有专业技术人员和场地才能开展医疗服务。但根据《执业医师法》，医师需在医疗机构具备相应诊疗科目后才能注册执业。诊疗科目与执业范围二者互为前提，类似于“先有鸡还是先有蛋”的顺序矛盾。在实践中，为解决这个问题，医疗机构在增设诊疗科目时需出具与医师的聘用或劳动合同，待诊疗科目准入后再为医师办理执业注册或变更。这是政策矛盾下无奈变通的做法。

针对以上问题，提出建议如下：

1、对当前医疗科目、医师注册和职称评定体系进行评估和梳理，推动立法。

针对医疗机构的科目设置、执业医师注册、医师职称评定三者之间涉及多个维度，涵盖医疗机构的设立、科目配置、医学教育培养以及医师资格认证等多个方面复杂关系，建议有关方面对这三大体系进行全面、综合的评估和梳理，找出其中不符合现实与发展需要、从业人员呼声最高的重点环节，推动进行高层次的立法与部门法规的研究和立项。

2、建议有关主管部门从医疗机构和执业医师的现状出发，进一步规范并修订医疗机构诊疗科目名录与医师执业注册中执业范围。

一是在诊疗科目的设置层面。医疗机构诊疗科目名录与医师执业范围设置相互独立，无法做到相互匹配。但二者对医疗服务范围的划定，确实指导了诊疗范围，不应相互独立设置。同时，在中医和西医类别住院医生晋升主治医师的笔试中，建议互为增加西医和中医临床试题比重。并承认中医类别和临床类别主治医师有中西医的临床资质，逐步培养中西医融汇的医师。

二是在医疗服务科目发展层面，虽然现有的诊疗科目名录二级分类力求涵盖，但也无法满足医疗服务持续发展的需要。因此，可以将医师执业范围带动医疗机构科目名录不断发展增加，建议提升部分二级科目为一级科目，如原中医科诊疗科目下的二级诊疗科目，如中医内科、中医外科、中医妇产科等，应提升为一级诊疗科目。并逐步探索以医师执业范围分类划定一级诊疗科目设置，并调整《医疗机构科室目录》，保留一级诊疗科目准入制，将二级诊疗科目准入制改为备案制，由医疗机构自行管理。

三是在科目准入层面，在严格遵循《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》《医疗机构诊疗科目名录》等相关规定的基础上，也需要注意基层医疗机构的实际需求，登记一级诊疗科目的同时，也要探索医师多点执业或远程会诊等方式开展技术复杂、风险高、难度大、但对配套设备设施条件要求相对简单的纯医疗服务项目，以更好地满足基层群众的便利和就医需求。

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