文/庄羚羚、王德

近年来，随着医保覆盖广度与深度的持续拓展，部分民营医疗机构受利益驱动，违规骗取医保基金，不仅造成医保基金的严重流失(据公开报道，2023年国家医保局追回资金逾221亿元)，更侵害参保群众权益，扰乱医疗服务市场秩序，影响医保制度公信力。亟需构建“防、控、惩、导”并举的系统化治理体系。

民营医疗机构违规套取医保资金的行为的原因主要是：

一、利益驱动诱使个别机构铤而走险

在医保支付标准趋紧、公立医院扩张的背景下，部分民营机构面临生存困境。如某从业者在案件评论中直言：“民营资本不赚钱怎么生存?”，反映出行业面临的现实压力。当正常经营难以维持时，部分机构选择通过骗保获取非法收益，如近期上海某中医馆案件显示，单次虚假诊疗可套取600-1000元医保资金，而实际成本不足百元，利润率超过500%。收益巨大的背后是违法成本极低，尽管《医疗保障基金使用监督管理条例》规定骗保面临严重后果，但实际操作中仍存在“查获率低于作案率”现象，违法成本低于预期收益。

二、监管协同不足使违法者心存侥幸

尽管各地推行智能监控系统，但医疗机构HIS系统(医院住院管理系统，Hospital Information System)、医保结算平台、药品进销存数据之间仍存在信息壁垒。在部分倒卖药品案中，犯罪分子利用不同系统间数据不连通的漏洞，将在其他机构开具的药品倒卖至外省药房，跨区域行为难以实时追踪。与此同时，基层医保部门存在专业力量不足、执法任务繁重、检查手段有限等问题，缺乏医学、财务、信息技术复合型人才，导致日常监管的深度和广度不够。

三、贪小心态导致个别群众成为违规帮凶

在查货的案件中有大量参保人出借医保卡协助骗保，个别参保人主动配药销售给药贩。这些行为背后存在明显的利益驱动：部分参保人可获得“返现”(通常为药价的30%-50%)或“免费体检”等福利。除了贪小心态以外，就是有相当比例参保人对医保基金公共属性认知不足，很少主动核对医保结算清单。更甚者，部分老年人群体将医保卡视为“个人福利账户”，认为套现是合理使用个人权益。

为此，建议：

一、运用技防手段与人防措施，提升“发现能力”

目前国家以及上海等省市都在加快推进医保反欺诈大数据监管，建议进一步深化大数据应用，整合医保结算、医疗服务、药品追溯码等多源数据，充分发挥智能监管平台作用，构建动态监测模型，针对“分解住院”“超量开药”“虚假诊疗”等异常行为,提高事前预警、事中研判的精准度，

重点监控高值项目、高频就诊及费用突增机构。健全多维度现场核查机制,做到“穿透式”检查。

二、加大惩处力度与行刑衔接，强化“震慑威力”

加强医保队伍特别是基层医保部门的专业能力建设，配备具备医学、药学、临床实践、财务、信息技术、法律等复合背景的专业监管力量，提升发现隐蔽、复杂违规手段的能力。对查实的违规行为，综合运用罚款、暂停涉及基金使用的医药服务、暂停医药费用联网结算、解除服务协议等多种措施，加大对违法行为的惩戒力度，结合典型案例通报，通过短视频、以案说法等方式，普及出借医保卡、协助或参与套取医保资金的危害，引导参保人珍惜医保权益，抵制“返现”“免费体检”等诱导。完善医保部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件的标准和程序，对达到诈骗罪、合同诈骗罪等刑事立案标准的案件，坚决移送司法机关追究刑事责任，严惩组织者、骨干分子和屡犯者。

三、闭环制度设计与监管执行，优化“制度合力”

一方面，与时俱进地完善医保制度执行，明确各类违规行为的界定、处理标准及退出机制，特别针对“医保卡套现”“假患者”等变异套保手段，及时修改或补充相关制度。另一方面，要进一步强化监管合力，健全医保、卫健、市场监管、公安等部门联席会议制度，建立常态化信息共享、线索移送、联合执法、结果互认机制。

四、深化行业自律与社会共治，保障“持久战力”

发挥行业协会作用，制定行业自律公约，推广最佳实践，组织开展政策培训和合规辅导，强化医疗机构自我管理的主体责任。鼓励支持规范经营、技术优良、口碑良好的民营医疗机构发展，提供政策指导与服务，树立正面标杆。完善电话、网络、信函等多渠道举报平台，落实举报奖励制度并严格保密。定期公开典型案例、违规机构名单及处理结果，强化全社会共同参与的良好环境。

本文观点供交流参考